今年3月一名75歲男病人因被餵食期間鯁喉最終不治。明愛醫院今日（6日）公布事件的根源分析報告，指因醫護人員對有關術語有不同解讀，導致臨床團隊出現溝通落差，無法達至一致的做法。根源分析委員會提出多項建議，包括統一對可耐受飲食術語的解讀。
涉事男病人有高血壓及認知障礙症病史，他於2月28日因腹部脹痛及無法排便入住明愛醫院接受治療。病人自2月起由進食碎餐改為糊餐。因應病人情況好轉，他於3月2日由禁食轉為流質飲食。翌日醫生在醫囑將其飲食指示改為「DAT」，即可耐受飲食的英文術語，計劃讓病人恢復日常可進食的膳食。不過護士將有關術語理解為正餐。病人被餵食期間鯁喉，經搶救後不治，於同日下午離世。
委員會調查後認為，今次事件的根本原因是醫護人員對有關術語有不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差及無法達至一致的做法。
委員會指事件涉及多項因素，包括醫護人員在釐清飲食指示方面缺乏溝通；部份電子系統內的標準膳食種類包含可耐受飲食的英文術語，可能導致醫護人員認為有關指示屬於特定的膳食種類。此外，有關術語在部份護理教學教材內的意思等同正餐，這可能導致在日常臨床實踐中出現不同的理解。
委員會亦發現，在使用電子床頭顯示板的系統中，可耐受飲食不是一個標準選項，然而醫護人員卻可輸入有關術語，導致為病人選擇膳食上出現不同的解讀。醫院亦沒有一套標準化的流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。
委員會建議統一對可耐受飲食術語的解讀；在所有表格及電子系統內移除可耐受飲食的膳食種類選項以消除歧義；改善由病人評估、溝通以至提供膳食方面的膳食管理流程；統一膳食管理系統與電子床頭顯示板系統內膳食選項，並改善相關系統的介面。
醫管局已統一對可耐受飲食術語的定義，將其明確定義為一種按病人可耐受程度、喜好及醫療狀況，並經專業評估後制定的飲食方式。而此術語不代表任何特定的餐飲質類。@
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