周二(8月5日),美國海岸警衛隊調查委員會在歷時兩年後發布了一份三百多頁的調查報告,還原商業潛水器「泰坦號」(TITAN)致命內爆的詳細時間線。

2023年6月18日,「泰坦號」(Titan)在執行一項前往鐵達尼號殘骸的旅遊探險任務中發生內爆,造成5人死亡。

美國海岸警衛隊海洋調查委員會認為,這是一場本可避免的悲劇。調查發現,海洋之門公司(OceanGate)未能遵循既定的工程安全、測試和維護協議,這是導致事故的主要原因。調查進一步指出,該公司需要改善企業治理和工作文化,在針對新型船體設計和營運需加強監管。

「在2023年泰坦號營運期間,缺乏第三方監督以及海洋之門內部缺乏經驗豐富的員工,導致該公司行政總裁完全忽視了關鍵的檢查、數據分析和預防性維護程序,最終引發了災難性事件。」報告寫道。

以下是根據報告還原的泰坦號致命內爆的時間線。

2023年6月16日上午9:31(紐芬蘭標準時間),開始泰坦號探險的第五次任務,運載泰坦號的船隻「極地王子號」(POLAR PRINCE)載著42人(17名船員、24名客戶和一名非指定人員)從加拿大紐芬蘭和拉布拉多省聖約翰斯港出發。

泰坦號被固定在發射與回收系統(LARS)上,被拖曳約370海里進入國際水域——鐵達尼號沉船地點進行潛水作業。

泰坦號於2021年在華盛頓州埃弗雷特建造,長約22呎長,其特別設計是有一段8呎長的碳纖維耐壓殼與兩端的鈦合金粘合在一起。該潛水器由CYCLOPS 2公司擁有,由海洋之門公司租賃並由海洋之門探險公司營運,未經任何國際船旗管理機構或認可組織註冊、認證、檢查或分類。

2023年6月18日上午5:15,極地王子號抵達鐵達尼號沉船地點附近。在拖曳泰坦號和LARS的過程中,極地王子號的平均速度約為8.3節。

5:48,開始準備第88次潛水,海洋之門人員和承包商通過小艇從極地王子號出發,準備LARS和泰坦號進行潛水。

2023年6月18日,美國觀光潛水器「泰坦號」在大西洋發生內爆事故,船上5名乘客全部罹難。圖為「海洋之門」(OceanGate Expeditions)公司提供的泰坦號(Titan)潛水器照片。(Handout/OceanGate Expeditions/AFP)
2023年6月18日,美國觀光潛水器「泰坦號」在大西洋發生內爆事故,船上5名乘客全部罹難。圖為「海洋之門」(OceanGate Expeditions)公司提供的泰坦號(Titan)潛水器照片。(Handout/OceanGate Expeditions/AFP)

7:35,小艇載著第88次潛水的乘員們前往平台。第88次潛水的乘員包括海洋之門創始人兼行政總裁斯托克頓‧拉什(Stockton Rush)(作為駕駛員),鐵達尼號內容專家、法國海洋學家保羅-亨利‧納爾若萊(Paul-Henri Nargeolet),還有3名富豪——58歲的英國億萬富翁和冒險家哈米什‧哈丁(Hamish Harding),以及48歲的巴基斯坦裔商業巨頭沙扎達‧達沃德(Shahzada Dawood)和他19歲的兒子蘇萊曼(Suleman)。

8:30,第88次潛水的參與者進入泰坦號,前艙蓋被固定,將5人密封在泰坦號內。

9:14,潛水開始,泰坦號脫離平台,開始向沉船地點下降。下降過程為自由落體,由船體的壓載狀態控制。通常,泰坦號會在水面附近進行通訊檢查,但在這最後一次潛水前,它未遵循此程序。泰坦號與極地王子號之間使用簡短的文本消息通訊,沒有配備在水面下運作的語音通訊系統。

9:28,通訊確認泰坦號以每分鐘33米的速率下降。

9:53,與泰坦號的通訊中斷,極地王子號發送消息:「你在顯示器上看到極地王子號了嗎?」泰坦號未回應,極地王子號在接下來的13分鐘內多次發送相同消息。

10:08,泰坦號回應了一個簡單的「k」,表示正在檢查通訊。

10:23,支援船與位於2833米深度的泰坦號交換了訊息,告知潛水器相對於鐵達尼號船首的位置。

當泰坦號接近海底時,它按照標準程序釋放壓載物以減緩下降速度。

這張未註明日期的圖片由「海洋之門探險」(OceanGate Expeditions)公司提供,展示了該公司泰坦號(Titan)潛水器等候下潛的訊號。(Handout/OceanGate Expeditions/AFP)
這張未註明日期的圖片由「海洋之門探險」(OceanGate Expeditions)公司提供,展示了該公司泰坦號(Titan)潛水器等候下潛的訊號。(Handout/OceanGate Expeditions/AFP)

10:47:02,在3341米深度,泰坦號向極地王子號發送消息,報告「釋放了兩個壓載物」。

10:47:08,在3346.28米深度,泰坦號發送了一條自動傳輸消息,記錄其最終位置為北緯41°44.06’,西經49°56.54’。

10:47:09,泰坦號發生災難性內爆,船上所有人員當場遇難。兩秒後,極地王子號上的負責泰坦號通訊與追蹤的團隊聽到來自海面的「砰」聲,調查後來確認這與泰坦號的內爆有關。此後,與泰坦號的所有通訊和追蹤均告中斷。

極地王子號和海洋之門支援人員執行了通訊丟失協議,試圖與泰坦號及其人員聯繫。

晚7:10,極地王子號通知加拿大海岸警衛隊泰坦號遇險。加拿大海岸警衛隊指示極地王子號和海洋之門支援人員聯繫美國海岸警衛隊波士頓救援協調中心,因為遇險地點位於該中心負責區域內。波士頓救援協調中心啟動了遇險階段,並將泰坦號事件定性為存在嚴重或即刻危險的案件,需要立即響應。

在遇險通知後,啟動了涉及船舶和飛機的多國搜救行動。最終,11艘船隻和4架飛機搜索了12145平方海里的海洋,尋找可能的倖存者和殞骸。

6月22日上午約9:40,「地平線北極號」(HORIZON ARCTIC)的Pelagic Research Services Odysseus 6000米遙控潛水器在海底發現了泰坦號的尾錐和其它殞骸。這一發現確認了泰坦號潛水器的災難性損失以及船上5人的死亡。

美國海岸警衛隊海洋調查委員會經過仔細檢查和調查後確定,導致泰坦號及其5名乘員遇難事件的原因是碳纖維船體結構。這一結構的完整性喪失導致船體突然災難性的內爆。

內爆時,船上乘員瞬間暴露在約每平方吋4930磅的水壓下,導致5人當場死亡。

這張未註明日期的圖片由「海洋之門探險」(OceanGate Expeditions)公司提供,展示了該公司泰坦號(Titan)潛水器從平台發射。(Handout/OceanGate Expeditions/AFP)
這張未註明日期的圖片由「海洋之門探險」(OceanGate Expeditions)公司提供,展示了該公司泰坦號(Titan)潛水器從平台發射。(Handout/OceanGate Expeditions/AFP)

調查委員會總結直接導致事故的主要原因包括:

1.海洋之門對泰坦號的設計和測試過程未充份考慮在危險環境中進行所需操作的基本工程原則;

2.海洋之門未確保進行分析以了解泰坦號船體的預期循環壽命;

3.海洋之門過份依賴實時監測系統來評估泰坦號碳纖維船體的狀況,且未能對系統提供的數據進行有意義的分析;

4.海洋之門在泰坦號經歷一系列損害船體和其它關鍵部件完整性的事件後,繼續使用該潛水器,且未對船體進行適當評估或檢查;

5.泰坦號碳纖維船體的設計與製造(包括纏繞、固化、粘合、船體厚度和製造標準)引入了削弱船體整體結構完整性的缺陷;

6.海洋之門未能在發現泰坦號發生影響船體和部件的意外後進行詳細調查,這些都發生在最後一次潛水任務之前;

7.海洋之門的惡劣工作環境,通過解僱高級員工和以解僱相威脅,阻止員工和承包商表達安全擔憂;

8.海洋之門未能在2023年泰坦號探險前的長時間淡季停泊期間,對泰坦號船體進行預防性維護或保護其免受外界影響。

這張未註明日期的圖片由「海洋之門探險」(OceanGate Expeditions)公司提供,展示了該公司泰坦號(Titan)潛水器下潛的過程。(Handout/OceanGate Expeditions/AFP)
這張未註明日期的圖片由「海洋之門探險」(OceanGate Expeditions)公司提供,展示了該公司泰坦號(Titan)潛水器下潛的過程。(Handout/OceanGate Expeditions/AFP)

委員會認為其它促成事故的原因還包括:

9.海洋之門的安全文化和營運實踐存在嚴重缺陷,其書面安全協議與實際做法之間存在顯著差異;

10.海洋之門行政總裁持續努力將泰坦號誤傳為因未經證實的安全裕度和所謂的先進工程原則而堅不可摧,為乘客和監管機構提供了錯誤的安全感;

11.海洋之門高管營造的組織文化,允許財務短缺、客戶期望和營運需求優先於任務總監對每次執行鐵達尼號潛水任務的權限和責任;

12.美國缺乏對境內及其可航行水域內建造和/或營運的載人潛水器及新型設計船隻的全面有效監管。

調查還確定,美國職業安全與健康管理局未能及時對2018年海洋門事件舉報人的投訴進行調查,加上該部門與美國海岸警衛隊在《海員保護法》協議方面缺乏有效的溝通與協調,錯失了政府在事故發生前進行早期干預的機會。

早期干預也許可能促使海洋之門追求監管合規或放棄對鐵達尼號的探險計劃。#

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