公立醫院今年第二季有6宗醫療風險警示事件，其中有盲腸炎患者被錯誤切除輸卵管。

醫院管理局昨（10月31日）發表最新一期《風險通報》。6宗事件包括3宗錯誤部位施行程序個案、2宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案，及1宗住院病人自殺個案。另外，有15宗據重要風險事件類別呈報的個案，包括14宗藥物事件及1宗錯誤辨識病人身份。

切盲腸變切輸卵管

被錯誤切除輸卵管的盲腸炎患者，接受由一名資深外科醫生的操刀的手術。期間切除一處輕度發炎的管狀結構，不過過程中出現併發症，患者卵巢囊腫破裂並持續滲血，在現場專家支援下成功止血。患者之後發燒和腹痛，隨後的電腦斷層掃描（CT）顯示被切除的管狀結構可能為盲腸，病理報告證實切除的組織為輸卵管。之後病人再次接受腹腔鏡盲腸切除手術，術後恢復順利並出院。

局方稱，會加強住院醫師執業範圍的框架，依據臨床工作基準評估準則，包含監督、指導與評估機制，並加強團隊的資源管理訓練。

翻查資料，明愛醫院6月公布一宗同類事件，涉及一名48歲過往健康良好的女病人。

癌病患者吊頸亡

另外，一名有轉移性胰臟癌病史的患者，因雙下肢水腫入院，患者入院時情緒穩定，未發現任何自殺風險。經臨床評估後，醫療團隊告知患者其胰臟癌已轉移至肝臟和腹膜，患者表示願意接受紓緩性化療（palliative chemotherapy）。

翌日早上，患者被發現昏迷，頸部繫有繩索，繩的另一端繫在床頭衣架上。醫護人員立即急救，但患者終過世。局方稱事件中所使用繩索的來源不明。

局方表示，會加強高風險病人安全管理措施，即使初次評估未顯示自殺風險，仍應持續觀察病人情緒及行為變化，並促進跨專業團隊溝通與支援，及定期檢討病房環境安全措施。

逾39厘米胃喉留病人體內

至於遺留醫療物料在病人體內個案，涉及一名臨時本科護理學生。當時一名護士指示其在病人接受吞嚥內視鏡檢查前，移除鼻胃管（胃喉）。但是，護士未直接監督學生移除過程，且未檢查鼻胃管的完整性。檢查完成後，病人接受胸部X光檢查，顯示體內仍殘留一段鼻胃管，隨後取出。

《風險通報》附上的圖片顯示，該喉長逾39厘米。局方強調，臨時本科護理學生在執行任何臨床程序時，必須有註冊護士直接或近距離監督，並將「鼻胃管移除及完整性檢查」納入新進人員與學生臨床實習訓練的必修內容。@

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